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中國網(wǎng)財經(jīng)10月17日訊(記者 郭偉瑩) 醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院歷來高度重視醫(yī)?；鸬陌踩?。黨的二十大報告指出，“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系”，并第一次把“安全規(guī)范”作為今后一個時期社會保障體系建設的重要目標。

面對新時期新挑戰(zhàn)，秉承“團結拼搏、負重奮進、自加壓力、敢于爭先”的十六字“張家港精神”，張家港市在全國范圍率先引入基本醫(yī)保第三方參與監(jiān)管服務。經(jīng)過公開招標，中國人民健康保險股份有限公司蘇州中心支公司(以下簡稱“人保健康蘇州中支”)等組成的聯(lián)合體連續(xù)兩次中標。

經(jīng)過近6年的創(chuàng)新發(fā)展，張家港市醫(yī)?；鹬鞴懿块T與醫(yī)藥機構等基金使用主體逐步從監(jiān)管與被監(jiān)管的相對被動關系向理解認同與積極配合，直至寓監(jiān)管于服務形成合力的轉變。同時，其有效模式在蘇州全市復制。四年來，蘇州市累計處理定點醫(yī)藥機構15315家次，處理參保人員4582人次，累計查處金額(含罰款)4.47億元，向公安部門移送相關案件和個人50余件。

蘇州市醫(yī)保局相關負責人表示，人保健康這類保險公司作為第三方醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量至少有三個優(yōu)勢：第一，具備醫(yī)學、信息技術、財會等符合要求的專業(yè)人員;第二，具有反保險欺詐經(jīng)驗，有相對成熟的模型和較強的數(shù)據(jù)分析能力;第三，具有全國性布局，有助于了解和借鑒其他地區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管先進經(jīng)驗。據(jù)了解，人保健康在業(yè)內第一個加入國家打擊欺詐騙保專項行動，積極協(xié)助國家醫(yī)保局建立打擊欺詐騙保舉報投訴熱線、制作打擊欺詐騙保公益宣傳片，并連續(xù)6年參與國家醫(yī)保局組織的飛行檢查。目前，人保健康在遼寧、江蘇、江西、安徽、山西、云南、陜西等12個省40多個地市協(xié)助各級醫(yī)保部門開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管、飛行檢查、行風評價等項目60多項，得到政府部門認可。

積極引入第三方監(jiān)管服務

時間拉回到2016年，彼時，張家港市醫(yī)療衛(wèi)生市場快速發(fā)展，每萬人擁有床位數(shù)、常駐人員入院率等醫(yī)療衛(wèi)生指標均高于周邊區(qū)縣，醫(yī)療衛(wèi)生條件得到極大改善。隨之，基本醫(yī)保面臨著過度醫(yī)療問題明顯增多、醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫^大、醫(yī)療市場正常秩序被嚴重干擾等挑戰(zhàn)。

同時，張家港市醫(yī)療保險稽核監(jiān)管人力嚴重不足。張家港市共有協(xié)議醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店合計800余家，分布在全市10個鎮(zhèn)區(qū)，當時醫(yī)保經(jīng)辦部門僅有20人(其中稽查人員僅4人)，服務比例為1:52500，經(jīng)辦人力嚴重不足，難以對醫(yī)?；饘嵤┤嬗行У谋O(jiān)管。

在此背景下，2016年開始，張家港市醫(yī)保部門通過政府采購，面向市場引入第三方監(jiān)管服務，探索基金監(jiān)管新模式，破解問題挑戰(zhàn)。經(jīng)過公開招標，中國人民健康保險股份有限公司蘇州中心支公司(以下簡稱“人保健康蘇州中支”)等組成的聯(lián)合體中標，每次協(xié)議期為3年。

據(jù)介紹，市場引入的第三方商保機構需依據(jù)相關政策法規(guī)，對當?shù)貐f(xié)議醫(yī)療機構的醫(yī)療行為、協(xié)議藥店的銷售行為及參保人員的就醫(yī)行為進行稽核監(jiān)督及服務。醫(yī)保部門負責對第三方的監(jiān)管服務進行指導及監(jiān)督，并通過建立獎懲機制，對第三方的監(jiān)管服務進行定期考評。

截至目前，張家港市基本醫(yī)保第三方參與監(jiān)管服務，歷經(jīng)近六年、兩個周期，形成了以《基本醫(yī)保監(jiān)管標準化手冊》為理論成果、“3+3”與“6+1”構建的實踐模式，實現(xiàn)了醫(yī)療服務及就醫(yī)行為不斷規(guī)范，對違法違規(guī)行為形成了高壓態(tài)勢;編制了具有知識產(chǎn)權的基本醫(yī)保監(jiān)管標準化手冊，建立健全了醫(yī)保監(jiān)管知識庫;培育了一支參與國家、省市級飛行檢查、專項檢查的監(jiān)管服務專業(yè)隊伍。同時，實現(xiàn)管辦分離，提高監(jiān)管服務效率，助推政府職能轉變。

構建“3+3”、“6+1”的實踐模式

據(jù)介紹，根據(jù)張家港市“三合理”審核機制、結合人保健康“三位一體”的醫(yī)療風險控制機制，依據(jù)《社會保險法》、《江蘇省基本醫(yī)療保險稽核規(guī)程(試行)》以及張家港市醫(yī)保管理政策特點，張家港市醫(yī)保部門對全市定點機構重點開展日常巡查、外傷協(xié)查、專項檢查、費用審核、異地稽核、專家審核，實現(xiàn)對醫(yī)療保險服務行為的全程監(jiān)管。

具體包括：①常態(tài)化的巡查，逐步規(guī)范定點機構醫(yī)療服務行為;②逐步切入外傷調查，減少套取醫(yī)保基金行為;③配合開展專項檢查，核查傾向性醫(yī)療違規(guī)行為;④提升費用審核質量，疏堵醫(yī)療費用風險點;⑤審查異地就診情況，防范異地醫(yī)療風險;⑥逐步推進專家審核制度，提升醫(yī)療保險質量;⑦深化健康管理，融入多層次醫(yī)療保障體系，推進服務專業(yè)化;⑧挖掘大數(shù)據(jù)價值，發(fā)揮智能審核優(yōu)勢，實現(xiàn)批量審核。

同時，注重“大數(shù)據(jù)篩查+智能審核”，實現(xiàn)“靶向監(jiān)管”。在大數(shù)據(jù)篩查方面，引進先進的大數(shù)據(jù)風控系統(tǒng)“棧衛(wèi)”。該系統(tǒng)基于世界領先的人工智能建模技術開發(fā)而成，從數(shù)據(jù)自身的特點出發(fā)，以異常行為作為學習規(guī)則，通過自聚類、散點分析等無監(jiān)督方法和隨機森林、深度學習等有監(jiān)督技術手段對“合規(guī)”、“合理”與“高風險”醫(yī)療行為搭建分類器。

張家港市“醫(yī)保智慧眼”監(jiān)測監(jiān)管平臺

據(jù)介紹，醫(yī)療稽核人員不需要編輯復雜的SQL語句，就能把發(fā)現(xiàn)的違規(guī)點通過“菜單式”操作，批量鎖定整個違規(guī)面，并且通過人員畫像、機構畫像、費用畫像等大數(shù)據(jù)模型，做到對定點單位的大數(shù)據(jù)監(jiān)管。

在智能審核方面，與蘇州市同步，建設智能審核系統(tǒng)，通過設定相應的規(guī)則和閾值，做到了對醫(yī)療費用的智能管控。

此外，人保健康等聯(lián)合體組成的第三方監(jiān)管機構成立“張家港市社會基本醫(yī)療保險第三方監(jiān)管服務中心”，推行聯(lián)合辦公，提升行政效率的同時降低行政成本。根據(jù)醫(yī)保監(jiān)管面，組成目前20人的監(jiān)管隊伍，包括臨床、護理、藥學、財務、醫(yī)院管理等專業(yè)人員，并將其合理分工為審核、巡查、內勤等不同崗位。

例如，審核人員，負責費用審核、智能審核初審、公務員費用監(jiān)控等;巡查人員，主要負責定點醫(yī)療機構及醫(yī)院的巡查。通過醫(yī)院巡查、床前走訪、患者慰問、政策宣傳、咨詢服務、信息溝通等方式，參與到基本醫(yī)保監(jiān)管的各個環(huán)節(jié);通過整合具有權威性的醫(yī)療審核專家隊伍等資源，建立了大額病案審核制度，提高了審核效果的權威性;利用信息化手段，開展大數(shù)據(jù)分析及智能監(jiān)管。

數(shù)據(jù)顯示，該項目自2017年1月1日開始，截止2022年底，累計巡查協(xié)議醫(yī)療機構2355家次，床旁核查38120人次，巡查社區(qū)(診所)2308家次，巡查藥店5364店次，進行視頻監(jiān)控巡查27054次，外傷核查1710人次，異地核查3919人次，專家審核6530件。

據(jù)張家港市醫(yī)保局醫(yī)?；鸸芾碇行南嚓P負責人介紹，通過巡查監(jiān)管，有效防范了欺詐騙保、過度醫(yī)療等違法違規(guī)行為的發(fā)生，規(guī)范了協(xié)議機構的服務行為及參保人員的就醫(yī)行為，正常的基本醫(yī)保秩序正在逐步恢復。與此同時，把第三方監(jiān)管稽查結果應用于定點醫(yī)藥機構的考核，為監(jiān)管考核提供了詳盡準確的考核依據(jù)，盡管醫(yī)藥機構考核扣款增長近6%，但考核結果得到被考核對象的一致認可。

作為監(jiān)管對象，談到“監(jiān)管與被監(jiān)管”的關系，張家港澳洋醫(yī)院醫(yī)保辦主任王棟磊直言，開始覺得是對立的關系，到現(xiàn)在變成大家能夠通過溝通達到相互理解，監(jiān)管也變得更加規(guī)范化。

架起醫(yī)保基金監(jiān)管“高壓線”

高頻次的監(jiān)管巡查逐漸形成高壓態(tài)勢，張家港市醫(yī)療服務行為及就醫(yī)行為進一步規(guī)范。鑒于張家港市醫(yī)?；鸨O(jiān)管的做法效果較為突出，其有效模式在蘇州全市復制，并在江蘇全省全面推廣。

據(jù)蘇州市醫(yī)保局相關負責人介紹，通過日常巡查、“雙隨機一公開”檢查、專項檢查、多部門聯(lián)合檢查、市內各板塊間交叉互查、自查自糾抽查復查等多種形式的檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。

同時，通過智能監(jiān)控、藥店進銷存、“醫(yī)保智慧眼”大數(shù)據(jù)DRG監(jiān)管等信息化手段，及時精準發(fā)現(xiàn)違法使用醫(yī)?；鹁€索;及時歸納檢查處理情況發(fā)布“負面清單”，以點擴面，鞏固監(jiān)管成果;與公安部門建立常態(tài)化的案件、線索移送處理機制，及時移送涉嫌犯罪的案件或線索，放大監(jiān)管效應。

“而人保健康等保險公司作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管第三方力量至少有三個優(yōu)勢”，蘇州市醫(yī)保局相關負責人表示：第一，具備符合要求的專業(yè)人員，如醫(yī)學、信息技術、財會等背景人員，能夠對基金稽核監(jiān)管人力形成有效補充。第二，保險公司長期開展商業(yè)保險業(yè)務具有反保險欺詐經(jīng)驗，有相對成熟的模型和較強的數(shù)據(jù)分析能力，具有醫(yī)?；鸨O(jiān)管需要的專業(yè)技術能力和系統(tǒng)。第三，人保健康這類大型保險公司具有全國性布局，有助于了解和借鑒其他地區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管先進經(jīng)驗。

據(jù)了解，以人保健康為例，2018年以來，其在國家醫(yī)保局和地方各級醫(yī)保部門的指導和幫助下，在業(yè)內第一個加入國家打擊欺詐騙保專項行動，積極協(xié)助國家醫(yī)保局建立打擊欺詐騙保舉報投訴熱線、制作打擊欺詐騙保公益宣傳片，并連續(xù)6年參與國家醫(yī)保局組織的飛行檢查。目前，人保健康在遼寧、江蘇、江西、安徽、山西、云南、陜西等12個省40多個地市協(xié)助各級醫(yī)保部門開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管、飛行檢查、行風評價等項目60多項，得到政府部門認可。

數(shù)據(jù)顯示，自2019年成立以來，蘇州全市醫(yī)保部門累計處理定點醫(yī)藥機構15315家次，處理參保人員4582人次，查處金額(含罰款)4.47億元，向公安部門移送相關案件和個人50余件。

據(jù)介紹，隨著醫(yī)保門診共濟改革正式實施，蘇州醫(yī)保部門還將著力加強門診統(tǒng)籌基金監(jiān)管工作。

一是做好醫(yī)保管理規(guī)范并落實稽核檢查。在日常監(jiān)督檢查中，檢查人員對處方和相關登記本進行核查，對有疑點的地方通過監(jiān)控、醫(yī)保結算數(shù)據(jù)進行核實，有力打擊門診統(tǒng)籌方面的違法違規(guī)行為。

二是用好智能監(jiān)控、智能審核手段。蘇州市醫(yī)保經(jīng)辦機構在全市定點門診部、診所、零售藥店安裝智能監(jiān)控，針對收銀臺進行24小時監(jiān)控記錄，一旦有疑似違法違規(guī)行為發(fā)生，即可通過調取監(jiān)控記錄核實確認違法行為，對不法人員起到震懾作用。同時，自2013年起，經(jīng)辦機構對蘇州市定點醫(yī)藥機構即開展智能審核，通過設置單日藥店購藥次數(shù)等規(guī)則，實現(xiàn)可疑數(shù)據(jù)的預警提示，督促醫(yī)藥機構整改反饋。

三是結合大數(shù)據(jù)分析，開展重點監(jiān)管。針對門診共濟政策的調整，蘇州醫(yī)保監(jiān)管部門提取部分醫(yī)保結算數(shù)據(jù)開展“三維”研究分析，從統(tǒng)籌基金使用量、統(tǒng)籌基金占比、大額費用占比等三個維度抓取疑點線索，重點關注相關數(shù)據(jù)排名前20的C級定點醫(yī)藥機構，開展實地檢查。通過實地檢查、視頻監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)疑點單位和人員，對于敢打統(tǒng)籌基金主意的單位從嚴從速查、趁早趁小打。

蘇州市醫(yī)保局相關負責人表示，接下來，蘇州醫(yī)保部門還將繼續(xù)努力，在探索開展醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管、探索新支付方式下的監(jiān)管機制等方面持續(xù)發(fā)力，為守護醫(yī)?；鸢踩暙I蘇州力量。