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乳腺癌，全球第一大癌癥，也是威脅我國女性生命健康的第一大癌種。業(yè)內(nèi)人士表示，我國乳腺癌發(fā)病年輕化趨勢明顯，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)早篩早診早治，加強(qiáng)對乳腺癌內(nèi)臟危象患者的重視程度，促使更多更新藥物納入醫(yī)保，提升患者就醫(yī)積極性，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)水平。

多重因素致我國乳腺癌發(fā)病率提升

近年來，全球與中國的乳腺癌發(fā)病率均呈上升趨勢，2020年乳腺癌在全球的發(fā)病率第一次超過了肺癌，成了全球第一大癌癥。世界衛(wèi)生組織下屬的Global Cancer Observatory數(shù)據(jù)顯示，僅2020年一年全球乳腺癌新發(fā)病例達(dá)226.14萬例，死亡病例高達(dá)68.50萬例，均位居全球女性癌癥發(fā)病率和死亡率之首。

【資料圖】

從中國來看，乳腺癌發(fā)病率增速較世界平均水平更高。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2020年中國女性新發(fā)癌癥病例數(shù)209萬例，其中乳腺癌患者近42萬例，占比達(dá)20%。國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2020 年中國女性新發(fā)乳腺癌病例超過41.6萬，發(fā)病率為39.1/10萬，死亡11.7萬余例。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，目前來看，乳腺癌發(fā)病率較高的主要原因是女性承受的壓力增加、生育和哺乳年齡推遲、生育和哺乳比例下降、生活方式、飲食習(xí)慣、外界激素等多種因素疊加影響。

事實(shí)上，社會(huì)壓力提升對乳腺癌發(fā)病有明顯影響。有數(shù)據(jù)顯示，在北京、上海、廣州等一線城市，乳腺癌發(fā)病率達(dá)70/10萬，明顯高于全國平均水平。

此外，需要注意的是，我國乳腺癌篩查比例較發(fā)達(dá)國家仍有差距。乳腺癌與其他癌癥相比，前期癥狀隱蔽，未能按期篩查的人士很多確診時(shí)已是晚期。

數(shù)據(jù)顯示，2010年，美國乳腺癌篩查率為80.4%，宮頸癌篩查率為85.0%，結(jié)直腸癌篩查率為58.6%。同時(shí)期日本的乳腺癌和宮頸癌篩查率均為24.3%;但同時(shí)期中國的18歲及以上婦女的宮頸癌篩查率為20.7%。這個(gè)數(shù)據(jù)在2017年，中國乳腺癌篩查率40.3%，2018年至2019年宮頸癌篩查率37%。

乳腺癌患病年輕化趨勢明顯

“目前我國乳腺癌患病年輕化趨勢明顯。”中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科乳腺病區(qū)主任王樹森表示，乳腺癌患者年齡范圍廣，從十幾歲到90多歲都有可能。從我國整體來看，我國乳腺癌發(fā)病的高峰年齡比國外年輕約10歲左右。

根據(jù)《中國年輕女性乳腺癌診療專家共識(shí)》指出，乳腺癌患者的年齡分布在東西方存在明顯差異。美國乳腺癌的中位發(fā)病年齡為62~64歲，低于40歲的乳腺癌患者僅占所有乳腺癌的4.9%;而在中國等東亞國家，乳腺癌的中位發(fā)病年齡約為45~49歲。復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院在2007-2020年登記的66201例乳腺癌患者的數(shù)據(jù)顯示，低于40歲乳腺癌患者占所有乳腺癌的14.9%，低于35歲患者達(dá)6.5%。

值得一提的是，復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院登記的低于40歲新診斷乳腺癌患者占所有新診斷患者的比例也有逐年增加的趨勢，從1999年的11.4%上升至2017年的16.4%。而中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)對此也有印證，其醫(yī)院39378例早期乳腺癌患者，低于40歲患者由2015年的17.7%增長至2021年的22.3%，占全部患者的19.9%，其中35歲患者占9.4%。

“年輕乳腺癌侵襲性更強(qiáng)、預(yù)后可能更差。”王樹森指出，年輕乳腺癌侵襲性達(dá)到組織學(xué)分級(jí)最高三級(jí)的比例較年老患者更高;Ki-67(增殖指數(shù))的增高比例、絕對值也更高，表現(xiàn)為年輕乳腺癌確診發(fā)現(xiàn)時(shí)的腫塊比年老患者更大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腋窩淋巴結(jié)陽性的比例也更高，從而導(dǎo)致臨床實(shí)踐中年輕乳腺癌的分期相對比較晚。這意味著年輕乳腺癌患者三期的占比高于非年輕乳腺癌，并進(jìn)一步導(dǎo)致預(yù)后效果可能更差。

金春林也表示，由于絕經(jīng)前患者體內(nèi)雌激素較絕經(jīng)后更高，癌變往往更具侵襲性、腫瘤更大、組織學(xué)分級(jí)更高，也更具有轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在此同時(shí)，絕經(jīng)前年輕患者正走在事業(yè)和人生的上坡路，正在為社會(huì)、家庭做出更大的貢獻(xiàn)、承擔(dān)更多的責(zé)任。若得不到及時(shí)、適當(dāng)?shù)闹委?，對整個(gè)社會(huì)和家庭的打擊都是極為沉重的。

應(yīng)進(jìn)一步提升乳腺癌防治力度

“盡管乳腺癌發(fā)病年輕化的具體原因仍未明朗，但毫無疑問的是，越早期發(fā)現(xiàn)、越早期治療的效果越好。”王樹森說，早期乳腺癌絕大部分可以治愈，但大約5%左右患者，由于這樣或那樣的原因，初診時(shí)已是晚期。另有部分早期患者在標(biāo)準(zhǔn)治療后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，惡化為晚期。

此外，還需關(guān)注的是，對于乳腺癌晚期患者，還有約10%-15%的HR+/HER2-患者存在內(nèi)臟危象狀態(tài)。

金春林介紹，內(nèi)臟危象通常是指乳腺癌患者癥狀已經(jīng)不能使其維持正常生活，包括存在肺轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移等病變。對于判定為內(nèi)臟危象的患者，內(nèi)分泌治療無法解決較急的癥狀，可影響患者的生存時(shí)間，這類患者還需要新的治療策略。例如，此前RIGHT Choice II期臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，CDK4/6抑制劑瑞波西利疊加內(nèi)分泌治療可顯著延長患者中位PFS約1年，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

事實(shí)上，近年來我國對“兩癌”防治重視程度不斷提升。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布《乳腺癌篩查工作方案》和《宮頸癌篩查工作方案》，進(jìn)一步細(xì)化乳腺癌和宮頸癌的防治工作。要求以農(nóng)村婦女、城鎮(zhèn)低保婦女為重點(diǎn)，為適齡婦女提供宮頸癌、乳腺癌篩查服務(wù)，促進(jìn)疾病早診早治。到2025年年底，實(shí)現(xiàn)適齡婦女宮頸癌篩查率達(dá)到50%以上，適齡婦女宮頸癌防治核心知識(shí)知曉率達(dá)到80%以上，宮頸癌篩查早診率達(dá)到90%以上;適齡婦女乳腺癌防治核心知識(shí)知曉率達(dá)到80%以上，乳腺癌篩查早診率達(dá)到70%以上。

同時(shí)，為了降低乳腺癌患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，近年來我國多款乳腺癌藥物進(jìn)入醫(yī)保目錄。具體來看，僅2022年就有五款藥物談判納入醫(yī)保，分別是哌柏西利、恩美曲妥珠單抗、優(yōu)替德隆注射液、依維莫司、達(dá)爾西利。

王樹森表示，醫(yī)院在為晚期患者制定治療方案時(shí)，不僅要考慮疾病本身的特點(diǎn)、患者身體狀況、治療反應(yīng)，還要考慮患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力。“隨著治療手段的進(jìn)步，越來越多新藥的出現(xiàn)，晚期患者中位生存時(shí)間越來越長，但也意味著患者可能要接受更多的有效藥物，同時(shí)也會(huì)給患者帶來一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。總之，目前針對晚期乳腺癌，無論是從治療，還是患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面，都存在著巨大的未被滿足的臨床需求。”

王樹森舉例說，此前針對HER2的一個(gè)靶向藥，在沒有進(jìn)入醫(yī)保之前，可能只有20%左右的患者能夠擔(dān)負(fù)得起。而一旦進(jìn)入醫(yī)保的話，80%以上群體可能都會(huì)用得起。

除了部分已納入醫(yī)保的乳腺癌藥物外，近年來，乳腺癌相關(guān)藥物研發(fā)力度也在提升，針對絕經(jīng)前人群的乳腺癌靶向藥物不再空缺。金春林表示，相比已經(jīng)納入醫(yī)保的三類CDK4/6抑制劑，剛剛上市的瑞波西利填補(bǔ)了絕經(jīng)前乳腺癌用藥的臨床空白，無進(jìn)展生存時(shí)間可以從單純內(nèi)分泌治療的大約13個(gè)月，延長到大約24個(gè)月。治療一線絕經(jīng)后人群的總生存期可以達(dá)到63.9個(gè)月，比對照組延長了12.5個(gè)月，同時(shí)，其對乳腺癌依賴程度高的CDK4抑制作用更強(qiáng)，而且唯一可以同時(shí)抑制代償性CDK6-Cyclin D3二聚體。

“未來有更多乳腺癌藥物有望納入醫(yī)保目錄。”金春林表示，今年的醫(yī)保藥物談判已經(jīng)啟動(dòng)，預(yù)計(jì)11月份談判結(jié)束。預(yù)計(jì)今年有更多更新、療效顯著的乳腺癌藥物納入醫(yī)保目錄。他進(jìn)一步指出，在談判中醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)考慮中國實(shí)際，以價(jià)換量，讓更多病人從中獲益。